Клиническому значению дегенеративных состояний позвоночника и главным образом деформирующего спондилеза посвящена обширная литература, однако на практике все еще быту-ют многие заблуждения, главным образом вследствие упрощенчества в подходе к клинико-рентгенологическому анализу. Объясняется это разрывом между возможностями рентгенологического метода исследования и его практическим применением, между тем, что может дать рентгенология, и тем, что, к сожалению, нередко дает практический рентгенолог.
Поясним примером. Обнаружив на переднезадней рентгенограмме пояснично-крестцового или шейного отдела позвоночника у больного, страдающего корешковыми болями, небольшие клювовидные разрастания на телах позвонков, рентгенолог констатирует наличие spondylosis deformans, совершенно не фйксируя своего внимания ни на состоянии суставных отростков, ни на детализации изменений межпозвоночных дисков. Лечащий врач, получив заключение и рентгенограмму, на которой деформирующий спондилез виден ему столь же отчетливо, как и рентгенологу (другие не расшифрованные детали рентгенограммы недообследованы и не упомянуты), считает совершенно очевидным и доказанным, что боли, испытываемые больным, — следствие спондилеза. Подобное упрощенчество встречается нередко, несмотря на то что, например, на огромном количестве рентгенограмм, сделанных с целью исследования почек, видно, что у людей в возрасте старше 45 лет деформирующий спондилез встречается без указаний на люмбаго и ишиас.
Наименее спорные и более или менее общепризнанные положения
1. В возрасте старше 50 лет на большинстве препаратов позвоночника можно обнаружить наличие деформирующего спондилеза. Между тем процент действительно больных радикулитами, даже в этом возрасте, все же значительно ниже.
Вывод: не всякий деформирующий спондилез или артроз дает неврологические симптомы.
2. У многих больных с радикулитами не удается рентгенологически обнаружить никаких явлений деформирующего спондилеза, артроза или остеохондроза.
Вывод: не всякие радикулиты обусловлены рентгенологически выявляемыми костными деформациями.
3. У многих больных, у которых на рентгенограмме обнаруживаются весьма незначительные деформации тел, суставов и дисков позвонков, боли весьма интенсивные; напротив, часто при рентгенологическом обнаружении весьма грубых деформаций боли выражены незначительно.
Вывод: нет параллелизма между степенью рентгенологически выявляемых изменений и тяжестью клинического симптомокомплекса.
Таковы факты, вытекающие из клинико-рентгенологических сопоставлений.
Есть и другой путь — путь непосредственного изучения анатомического материала с целью выявления тех изменений в позвоночнике, которые могут вызвать болевой синдром путем прямого или косвенного воздействия на нервные корешки и сплетения. Работы в этом направлении не столь многочисленны и легко могут быть обобщены. Вытекающие из них положения могут быть сформулированы следующим образом.
1. Позвоночные отверстия с заложенными в них корешками образованы отчасти суставными отростками дужки, отчасти основаниями дужек и заднебоковыми поверхностями тел позвонков и дисков.
При рассмотрении препаратов позвоночника с выраженными формами дегенеративных деформаций совершенно очевидно, что сами по себе клювовидные разрастания на телах позвонков обычно не имеют прямого отношения к позвоночным отверстиям, располагаясь по передним и передне-боковым поверхностям тел позвонков.
Вывод: непосредственное давление и раздражение корешков (радикулиты) вследствие деформирующих изменений тел позвонков едва ли возможно, судя по анатомо-топографическим соотношениям.
2. При развитии деформирующего артроза (обезображивание мелких суставов) можно, даже не прибегая к микроскопическим исследованиям, выявить сужение и деформацию позвоночных отверстий. При микроскопических исследованиях нередко обнаруживаются кровоизлияния и их последствия в экстрадуральных отделах корешков, по-видимому, на почве травматизации деформированными отростками.
Вывод: деформирующий артроз может вызвать в силу анатомического расположения суставных отростков травматизацию корешков вследствие интимного соседства образующихся при этом остеофитов с корешками.
На продольных распилах препаратов позвоночника с выраженными явлениями дегенерации межпозвоночных дисков и развитием смещения хрящевого вещества как в тела позвонков, так и по направлению к спинномозговому каналу удается наблюдать прямое давление образовавшихся хрящевых грыж на корешки и на весь дуральный мешок. Рентгенологические и клинические наблюдения, а также результаты оперативного лечения подобных задних хрящевых грыж с несомненностью свидетельствуют о наличии непосредственной причинной связи их с неврологическим синдромом.
Вывод: межпозвоночный остеохондроз, ведущий иногда к образованию задних пролапсов диска, а также смещению тел позвонков, может явиться причиной неврологических нарушений вследствие патологических сдавлений корешков и даже всего содержимого дурального мешка.
4. При осмотре препаратов позвоночника с дегенеративными изменениями видно, что обычно синдром деформирующего спондилеза комбинируется с изменениями характера деформирующего артроза; таким образом, чаще всего спондилез и артроз сопутствуют друг другу. Если проследить на большом количестве патологоанатомических препаратов, относящихся к разным возрастным группам, преобладание тех или иных изменений в телах, суставах и дисках, удается выявить следующие закономерности:
а) хронологически деформирующий артроз предшествует спондилезу, т. е. появляется в несколько более раннем возрасте;
б) при расстройствах статики (гиперлордозы, сколиозы) это хронологическое опережение выявляется в еще большей степени;
в) вместе с тем могут наблюдаться и другие соотношения; суставы нормальны при резкой деформации тел; тела не поражены при наличии резких изменений в суставах;
г) синдром выраженного деформирующего спондилеза обычно не комбинируется с развитием остеохондроза; более того, массивные фиксирующие позвоночник остеофиты как бы ограничивают развитие остеохондроза и пролапсов диска. Напротив, комбинация остеохондрозов с артрозом наблюдается нередко и, как видно из работ, посвященных происхождению так называемого псевдоспондилолистеза, ведет к тяжелым изменениям в корешках.
Вывод: дегенеративные состояния позвоночника нужно рассматривать как комплексное поражение (тела — суставы — диски).
Для того чтобы выяснить причину болей, в каждом конкретном случае должны быть исследованы тела, суставы и диски. Таковы те положения, которые характеризуют современное состояние вопроса и предостерегают от упрощенного понимания проблемы. sell CVV
